鼓楼法院：隐瞒第三方责任骗取医保基金，获刑！

医疗保障基金是医保制度运行和可持续的物质基础，事关广大群众的切身利益，具有“专款专用”的性质，是群众的“看病钱”“救命钱”。然而，有人却在利益驱使之下打起了“小算盘”。近日，福州市鼓楼区人民法院审结一起医保领域的诈骗案件，被告人因受伤后隐瞒第三方责任，虚构受伤原因，骗取医疗保障基金获刑。

被推倒受伤谎称自己摔伤 骗取医疗保障基金

2021年10月9日，郑某某在福州市某公园内被齐某某（另案处理）推倒后导致腰椎骨骨折。经双方协商，齐某某承诺待郑某某伤好后一次性赔偿。

郑某某之后在福州市第二医院办理住院手续后进行治疗。

同年10月13日，郑某某在福州市第二医院医保驻点窗口填写“福州市基本医疗保险外伤住院刷医保卡申请表”时，知道医保统筹基金无法报销被他人推倒导致受伤的医疗费用，于是谎称是在公园散步不小心摔倒导致腰椎骨骨折的，隐瞒了该事件中的第三方责任，以此骗取医疗保障基金。

郑某某出院后，医保中心统筹基金支付人民币24250.8元。同年11月4日，郑某某获得齐某某赔偿的人民币7万元，且在医保中心通知返还统筹基金后仍未返还。

2023年4月20日，郑某某经公安民警电话通知后主动投案。到案后，郑某某退出全部违法所得。

法院判决 构成诈骗罪获刑刑罚

鼓楼法院经审理认为，被告人郑某某采用虚构事实、隐瞒真相的方法，骗取医疗保障基金，金额达人民币24250.8元，数额较大，其行为已构成诈骗罪。综合考虑被告人郑某某具有自首、自愿认罪认罚、已退赔被害单位损失等法定及酌定量刑情节，依法以诈骗罪判处郑某某有期徒刑七个月，缓刑一年，并处罚金人民币五千元。

法官说法

《中华人民共和国社会保险法》规定，应当由第三方负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。本案中郑某某被人推到后受伤，存在第三方责任，应当向第三人主张支付医疗费用，虚构受伤原因骗取数额较大医保基金的，构成诈骗罪。

另外，参保人员有如下行为，也属于欺诈骗保行为，严重的可能构成犯罪。

1将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

2利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

3通过伪造、变造、隐匿、涂改销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医疗服务项目等方式骗取医疗保障基金支出；

4其他骗取医疗保障基金支出的行为。

法官提醒

医疗保障基金由国家统筹和管理，属于国有财产，任何人不得采用非法手段骗取医疗保障基金。欺诈骗保的行为不仅破坏了医保秩序，还会造成医保基金的流失，给基金正常支付带来巨大压力，最终损害的将是每一个参保人的切身利益。广大群众要自觉遵守国家医保制度，依规报销医疗费用，切莫因贪图小利骗取医保而触碰法律底线。

法条链接

《中华人民共和国刑法》

第二百六十六条诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。

《中华人民共和国社会保险法》

第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

全国人大常委会关于刑法的解释

全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

来源 | 鼓楼法院林宗汶、杨上群（刑庭）