重大疾病保险,在宣传的时候因为“确诊即赔”的特点,成为越来越多家庭抵御风险的重要选择。但被保险人在确诊重大疾病之后,保险公司却以“投保人未如实告知被保险人健康状况”为由,拒绝理赔而产生的纠纷也是屡见不鲜。在永泰法院审理的一起保险合同纠纷案件中,投保人张先生就遇到这样的情况,究竟是怎么回事?
根据医院报告显示,2022年7月1日,张先生的爱人谢某因身体不适前往某医院放射科就诊。检查报告单表明,鼻咽部核磁共振扫描未见明显占位征,必要时需进行内镜进一步检查。当时张先生向医生进行咨询,医生查看报告后表示并无问题。
尽管是虚惊一场,但张先生考虑到购买保险仍十分必要。因此在2022年7月3日,张先生通过支付宝在某保险公司为谢某投保了一年期个人重大疾病保险。保险期间自2022年7月6日起至2023年7月5日止,保险金额10万元,保险费每期19.35元。张先生此前也曾投保过其他产品,后因产品停售而出现一段时间的空档期,经朋友推荐后,便选择了此款可在支付宝直接购买的保险。
2023年7月初,眼看合同即将到期,张先生又向保险公司申请续保。保险期间自2023年7月6日起至2024年7月5日止,保险金额10万元,保险费每期19.44元,该保险具有自动续保功能,一年期满后会自动生成下一年度的保单。张先生表示,续保期间保险公司工作人员并未主动致电联系并确认投保对象即其爱人的身体情况。
然而在张先生续保后不久,2023年8月,其爱人谢某患病。谢某投保前身体状况一直良好,但在投保后第二年出现回吸痰带血丝的症状,经检查,于2023年8月21 日在福建省肿瘤医院住院治疗,诊断结果为鼻咽恶性肿瘤。之后,谢某向保险公司提出理赔申请,保险公司却拒绝理赔,并向谢某发出拒赔解约通知。谢某遂将保险公司诉至永泰法院。
庭审过程中,保险公司委托诉讼代理人辩称,谢某的丈夫张先生在第一次投保时未尽到如实告知义务,不符合理赔条件。其认为2023年7月5日,投保人即投保该健康重疾险,明显是在认为自身检查结果有异常或存在一定问题后才考虑购买保险。
《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第六条第一款也规定,投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。
依据以上规定,投保人的如实告知义务与保险人的明确说明义务是相对应的,投保人的告知义务应以保险人提出询问为前提条件,投保人仅需对保险人明确、具体提出询问的事项,就其知晓以及应当知晓的情况予以告知。
本案中,投保人张某申请续保时,保险公司未主动询问投保人有关被保险人的健康状况,未要求投保人进行说明,因此投保人张某不负有告知义务。并且,双方签订的人身保险合同合法有效,双方均应依合同约定享有权利并承担义务。被保险人谢某在保险期间内发生保险事故,保险公司应全面履行合同约定的赔偿义务。最终,永泰法院依法判决保险公司支付谢某保险金10万元。保险公司提起上诉,二审法院维持原判,后保险公司完成赔付。
保险合同的明确说明义务和如实告知义务相互对应,皆是诚信原则在保险法中的具体体现。唯有保险公司规范经营,投保人诚信投保,方可确保保险合同的公平公正,减少保险合同纠纷的发生,使保险行业更好地惠及社会大众,达成保险人和投保人的双赢、多赢乃至共赢局面。
来源:福州市中级人民法院